Задача терапевта на данном этапе сводится к тому, чтобы показать односторонность и неэффективность такого общения. Привести примеры из опыта группы, когда конструктивное выражение агрессии помогало расширить зону восприятия себя, подтолкнуть к личностному развитию.
4. Рабочая фаза (целенаправленная деятельность).
Некоторые авторы объединяют третью и четвертую фазы.
Проработанный групповой конфликт позволяет группе выйти на новый уровень. Группа функционирует как единая рабочая группа, размышляет, советуется, критикует, принимает решения. Преобладает, тем не менее, психотерапевтическая работа в смысле достижения необходимого психического состояния и обратной связи. Группа уже не подавляет отрицательные эмоции, наоборот, сознательно допускает проявление враждебности, чтобы конструктивно переработать в себе эти чувства. Важным является тот факт, что группа в целом работает самостоятельно, прибегая к помощи терапевта как эксперта. Создана определенная структура с множеством изменяемых ролей. Подобное состояние длится все оставшееся время существования группы с периодическими, довольно краткими кризисами, напоминающими некоторые проявления предыдущих фаз.
Доверие друг к другу и терапевту, взаимное принятие позволяют участникам обсуждать не только внешний ситуативный аспект проблем, но прежде всего собственные особенности, выявлять причинно-следственные связи между болезнью, личностными особенностями и ситуацией, брать на себя ответственность, открываться.
Именно на этой стадии участники становятся способны к формулированию истинных проблем, целей и задач терапии. Группа дает зрелую обратную связь, наглядно демонстрирует участникам связи их поведения в актуальной групповой ситуации и особенностей взаимоотношений в реальной жизни.
У участников, заявивших биографические темы для дискуссии, на этой стадии есть реальная возможность получить помощь группы, проанализировать свою ситуацию, пережить новый эмоциональный опыт и скорректировать поведение.
Группа может возвращаться и к обсуждению прошлых тем на новом уровне. Но даже участники, не заявившие проблему, при работе с чужими ситуациями получают в свое распоряжение инструменты совладания с трудностями реальной жизни.
Активная работа может продолжаться несколько сессий, после чего возможно повторение цикла – группа регрессирует на более ранние стадии развития.
Терапевт может предлагать различные способы обсуждения и анализа проблем на этой стадии. В данном случае различные психотерапевтические техники применяются не для усиления групповой динамики, а для развития возможностей участников решать проблемы разными способами.
В рамках групповой терапии на этом этапе целесообразно использовать элементы психодрамы – ролевой игры, в ходе которой создаются необходимые условия для спонтанного выражения эмоций, связанных с проблематикой пациента.
5. Завершение группы.
Как правило, группа закрывается в планируемые сроки. Прекращение работы группы может быть связано с выпиской, улучшением состояния участников, решением основных проблем. Лучше завершать группу на стадии активной работы, пока группа положительно воспринимается участниками. Подобный эмоциональный настрой позволяет закрепить изменения, произошедшие в ходе групповой работы. В конце необходимо подвести итог работы группы, обсудить чувства участников, вызванные расставанием, окончанием работы.
Если сроки завершения совпадают с регрессом на более ранние этапы, то лучше применить специальные техники для развития сплоченности группы. Это может быть общий проект – рисунок, коллаж группы, тематическая дискуссия о роли группы, экспрессивные техники, позволяющие невербально выразить отношения участников и т. д.
Групповое развитие – это результат суммирования влияний со стороны каждого члена группы, а также их взаимодействия друг с другом и с психотерапевтом. Корректная оценка уровня развития группы помогает психотерапевту лучше понять, каких результатов достигли ее члены. Так, например, относительно незрелые пациенты могут добиться хороших психотерапевтических результатов, прорабатывая связанные с их включением в группу проблемы на начальных этапах работы. Это, в частности, имеет отношение к развитию у них чувства доверия и принадлежности к группе. Иногда такие пациенты остаются на данном уровне развития довольно долго, что может быть для них весьма полезным. Их переход на следующую стадию развития указывает на существенный прогресс в ходе психотерапии.
В связи с этим отметим, что весьма распространенным заблуждением является представление о том, что для создания «хорошей» группы необходимо достичь более высокого уровня ее развития и в дальнейшем его поддерживать. Для многих пациентов это, однако, сопряжено с постановкой таких задач, решить которые они не способны в принципе. Более корректным следует считать такой подход, который позволяет соотносить возможности членов группы с необходимостью достижения группой более высокого уровня развития.
На развитие, характер и длительность фаз имеют влияние непосредственное поведение руководителя группы, поставленные цели, состав группы и частота встреч. Следует помнить о том, что развитие группы не всегда происходит равномерно, могут возникать остановки или даже провалы на предыдущие этапы развития.
Особенности работы с трудными пациентами
В каждой группе встречаются пациенты, требующие особого внимания ведущего. Поведение таких пациентов затрудняет групповую работу, мешает выработке групповых норм. И сам пациент не в состоянии использовать потенциал группы для решения собственных проблем. Существует несколько типов поведения трудных пациентов в группе.
Монополист. Пациент с первых же встреч активно рассказывает о себе, своей ситуации. Высказывается по поводу ситуаций других участников группы. На стадии знакомства и ориентации такой пациент может производить впечатление человека, серьезно настроенного на работу. Однако поведение монополиста вызвано желанием привлечь к себе внимание, а не серьезным настроем на работу в группе. Рассказы монополиста лишены действительных переживаний, анализа. Он не предпринимает попыток коррекции поведения. Молодая группа охотно принимает поведение монополиста, так как он дает возможность остальным не касаться собственного болезненного материала.
Задача терапевта – разрушение модели поведения монополиста. Необходимо выяснить у группы, почему она принимает и поощряет поведение монополиста. Продемонстрировать группе, что на самом деле группа извлекает выгоды из подобного поведения одного из участников, эксплуатирует его. В группе следует обсудить причины пассивности участников. При этом у группы и пациента не должно возникнуть впечатления, что терапевт хочет заставить пациента замолчать, что активные высказывания неприемлемы, неодобряемы терапевтом. Необходимо объяснить группе, что терапевт хочет активных высказываний и самораскрытия пациентов. Но многословие монополиста скрывает, а не объясняет его проблемы. Монополист отказывается от возможности прояснить с помощью группы причины собственных трудностей ради внимания и власти. При коррекции поведения используется обратная связь – описание собственных реакций на действия участников, а не интерпретация их поведения. Применение фразы: «Когда ты говоришь, я чувствую…» вместо фразы: «Ты ведешь себя так, потому что…», – позволяет корректировать поведение пациентов, не провоцируя сильного сопротивления. Мотивационные интерпретации воспринимаются как обвинения, субъективные реакции всегда справедливы.
Шизоидный пациент. Пассивен, не эмоционален. Не принимает участия в работе группы или выступает в роли эксперта, наблюдателя. Может оценивать и комментировать высказывания других участников. Держит дистанцию. Группа может испытывать агрессию в адрес такого пациента, особенно в ситуациях эмоциональных обсуждений, самораскрытия, сильных переживаний других участников. Подобные реакции могут привести к отторжению, использованию группой такого пациента в качестве козла отпущения. На начальных стадиях поведение шизоидного пациента может приниматься другими за образец, казаться наиболее безопасным, приемлемым, разумным.